Zoveel jaren had syfilis de bijnaam van de “grote nabootser” vanwege de verscheidenheid aan symptomen, om nu gedegradeerd te worden tot de grote nabootser van neurologische ziekten. Schaamte, pijn. Want coeliakie heeft die titel afgepakt met dezelfde compassie die het toont voor mensen die eraan lijden. Geen. Geen enkele.
Want coeliakie is geen spijsverteringsprobleem met gluten. Het is niet zoals een lactose-intolerantie. Het is niet dat het drinken van een biertje je diarree kan geven.
Het is begrijpelijk dat het vaak wordt verward en geclassificeerd als allergieën en voedselintoleranties. Net als die aandoeningen speelt het zich af in het spijsverteringskanaal, wordt het uitgelokt door specifieke voedingsmiddelen en heeft het een erfelijke component. Ja, allergieën zijn erfelijk.
Coeliakie is een systemische, chronische aandoening, met een sterke genetische predispositie door specifieke allelen. Een ziekte met een sterke genetische en erfelijke component, met multiorganeffecten. De abnormale immuunreactie op gluten kan auto-immuunantistoffen veroorzaken die elk orgaan in het lichaam kunnen beschadigen. Sterker nog: zoals de meeste auto-immuunziekten komt het 2–3 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.
Maar waarom die bijnaam? Omdat de symptomen die mensen met coeliakie associëren eerder een uitzondering dan de regel zijn: malabsorptie, diarree, ondervoeding. Spijsverteringsklachten zijn meestal mild en/of wisselend, vaak in combinatie met niet-spijsverteringssymptomen die de patiënt niet met elkaar in verband brengt.
Op spijsverteringsniveau zijn de symptomen in werkelijkheid een waaier aan mogelijkheden, soms zelfs tegengesteld tussen patiënten, zoals gewichtsverlies bij sommigen en obesitas bij anderen. Soms lijkt de patiënt asymptomatisch omdat hij/zij gewend is geraakt aan chronisch slechte omstandigheden en die als normaal beschouwt.
Buiten het spijsverteringsstelsel hebben we: vermoeidheid, hoofdpijn, neurologische afwijkingen, botzwakte, mondproblemen, huidproblemen, bloedarmoede, ijzertekort (lage ijzerwaarden, die op zichzelf al bloedarmoede kunnen veroorzaken), allergische processen… We zouden bijna sneller klaar zijn door eerst de symptomen op te sommen die coeliakie nooit heeft veroorzaakt.
Nabootser, genetisch, chronisch en wereldwijd populair
Het is een ziekte die op elke leeftijd kan verschijnen, met een prevalentie van 1–2% van de wereldbevolking.
“En is dat een hoge prevalentie, dokter?”
Dat is het, dat is het. Het is de voedingsgerelateerde ziekte met de hoogste prevalentie in het Westen. In Europa denkt men dat er tussen de 3,5 en 4,5 miljoen coeliakiepatiënten zijn. En men denkt dat de meeste coeliakiepatiënten zelfs niet gediagnosticeerd worden. Men denkt dat 83% van de mensen met deze aandoening het niet weet.
“En zijn dat veel patiënten die niet correct geïnformeerd zijn?”
O mijn god, enorm veel. Vandaag de dag kun je deze ziekte niet uitsluiten met één enkele test. En zelfs wanneer er uiteindelijk een diagnose is, heeft die persoon vaak jaren met de aandoening geleefd en van arts naar arts gelopen, inclusief specialisten, met de bijbehorende verspilling van tijd en geld.
Bovendien is de verspreiding erg universeel en homogeen, waardoor er weinig kenmerken zijn die helpen om de predispositie af te bakenen. In bijna alle delen van de wereld is een vergelijkbare aanwezigheid van de aandoening beschreven.
Gelukkig is de behandeling eenvoudig en voor iedereen bereikbaar (in theorie): de rest van je leven een volledig glutenvrij dieet volgen. Ik zei eenvoudig, niet aangenaam. Zeg je tegen mijn vader dat hij nooit meer brood mag eten en hij vraagt meteen om euthanasie. En hoe eerder je met het dieet begint, hoe beter, om het lichaam te laten herstellen van de schade die is veroorzaakt tijdens de periode waarin gluten werden gegeten.
Een probleem is dat haakje met “in theorie”. In de praktijk is dat dieet ingewikkelder dan intermittent fasting doen terwijl je in een bakkerij werkt. En niet omdat mensen besluiten dat ze zich goed voelen en die nieuwe ontbijtgranen in eenhoornvorm met extra tarwe willen proberen—al bestaan zulke mensen ook. Patiënten blijven vaak onbewust zeer kleine hoeveelheden gluten binnenkrijgen, vooral door kruisbesmetting. Er kan besmetting optreden tijdens de bereiding van voedsel, of door het consumeren van producten met gluten waarvan de patiënt niet weet dat ze het bevatten, zoals sommige medicijnen. Buiten de deur eten is voor deze mensen een risicosport.
Je dieet snel aanpassen aan deze nieuwe omstandigheden blinkt bepaald niet uit in eenvoud. In die situatie kan praten met professionals en een nutrigenetische test en metabolisme-analyse het proces vergemakkelijken.
Wat veroorzaakt deze oergenetische ziekte?
Heel oer, want er zijn beschrijvingen van de ziekte die 2.000 jaar oud zijn. Het is een combinatie van drie factoren: genetische predispositie, gluten + bijkomende factoren en de reactie van het immuunsysteem. Al is de slechterik in het verhaal eigenlijk niet gluten, maar gliadinen. Gliadinen zijn de alcoholoplosbare fractie van gluten, en daarin bevinden zich de meeste toxische componenten.
En die moleculen zijn behoorlijk ondeugend. Om te beginnen zijn ze resistent tegen afbraak door het spijsverteringsstelsel, waardoor ze de darm in volle kracht bereiken. Vervolgens is één van die “krachten” het verhogen van de darmpermeabiliteit, waardoor het makkelijker wordt dat ze de darmbarrière binnendringen. Tot slot bereiken ze de submucosa en zetten ze een ontstekingsproces in gang dat wordt gemedieerd door CD4+-lymfocyten. Die staan ook bekend als T4-lymfocyten, T-helpercellen, al “helpen” ze hier vooral mee om je eraan te krijgen.
Ook het aangeboren immuunsysteem doet mee. Enterocyten, de epitheelcellen van de darm, geven moleculen af die lymfocyten naar het gebied lokken. In ruil voor het lokken worden ze in ernstige gevallen “beloond” met de dood door NK-cellen. In de meeste gevallen is de ontsteking echter mild en worden er geen specifieke antistoffen in het bloed gevonden, wat het “onzichtbaar” maakt.
Sterker nog: de enorme variatie aan symptomen die we eerder hebben genoemd, wordt veroorzaakt door:
Schade aan de darm bemoeilijkt de opname van onmisbare voedingsstoffen, waarvan het tekort zich uit in problemen in verschillende organen en weefsels.
Auto-immuunactiviteit.
Juist die activiteit van het immuunsysteem wordt benut om een diagnose te proberen stellen. Met een bloedtest zoekt men naar antistoffen tegen gluten die als serologische markers dienen. De meest gebruikte, vanwege de verhouding eenvoud/snelheid/prijs, is het anti-tissue-transglutaminase type 2 (anti-tTG2). Maar de afwezigheid ervan sluit de aanwezigheid van de aandoening niet uit. Het is simpelweg de beste test om als eerste te gebruiken.
Er worden ook andere, uitgebreidere analyses gedaan, genetische markers voor coeliakie en duodenumbiopten. Biopten zijn de referentietest en de belangrijkste. Een stukje uit het bovenste deel van de darm halen levert veel informatie op. Omdat deze ziekte heeft besloten dat ingewikkeld zijn haar enorm plezier doet, zijn de weefselschades niet uniform maar vlekkerig, daarom raadt men aan meerdere stalen te nemen.
Als alles faalt, is de laatste diagnostische techniek dat de persoon 6–12 maanden een glutenvrij dieet volgt. In de loop van de tijd wordt er opgevolgd: als de persoon verbetert, was gluten de oorzaak van de schade.
De genen zijn net zo verantwoordelijk als gluten
Coeliakie is een aandoening waarin genetica sterk meespeelt. Dat zie je aan een erfelijkheid van 87%, al is de overervingswijze niet goed bekend. Bij twijfel: ja, coeliakie wordt als erfelijke ziekte beschouwd.
De meest bestudeerde en sterkst geassocieerde bij coeliakie zijn de HLA-DQ2- en HLA-DQ8-haplotypen (een set genen). HLA-genen worden meestal samen overgeërfd en zijn verantwoordelijk voor de herkenning en het onderscheid tussen lichaamseigen en lichaamsvreemde moleculen. Zonder hen zou de immuunrespons van het lichaam bijna onmogelijk zijn. Ze zijn bijvoorbeeld ook verantwoordelijk voor transplantatieafstoting tussen verschillende individuen. Elk blok HLA-genen, dat doorgaans als pakket wordt doorgegeven, is een haplotype.
Welnu, het HLA-DQ2-haplotype komt voor bij 90% van de coeliakiepatiënten. Daarbij moet je toevoegen dat dit een geval is waarin A vaak B impliceert, maar B niet vaak A impliceert. Van alle dragers van het HLA-DQ2-haplotype is slechts 2–5% coeliakiepatiënt.
Het HLA-DQ8-haplotype komt voor bij 5% van de coeliakiepatiënten. Andere genen en haplotypen uit het HLA-pakket zijn in verband gebracht met andere aandoeningen van het immuunsysteem, zoals type 1 diabetes. Het belang van beide ligt in het gebruik ervan dankzij hun hoge negatieve voorspellende waarde. Het is zeer waarschijnlijk dat iemand met de ziekte ook die specifieke haplotypen heeft.
Er is berekend dat één van de twee kopieën een risico van 3% geeft om de ziekte te ontwikkelen, en 10% als beide kopieën deze allelen zijn. Aangezien HLA combinaties van genen zijn, kan iemand één van die haplotypen hebben zonder dat zijn/haar ouders ze hadden. En daar zijn geen mutaties voor nodig!
Het is bekend dat er buiten HLA nog andere genen betrokken zijn bij vatbaarheid. Dat is aangetoond in vergelijkende studies tussen tweelingen en broers/zussen met identiek HLA.
Zo kan de IL2-IL21-regio in het menselijke genoom, een gebied op chromosoom 4 met genen die deelnemen aan het immuunsysteem, betrokken zijn bij coeliakie. Als we naar specifieke genen gaan, dan zijn kandidaatgenen om mee te doen aan de aandoening de genen MYO9B, ICAM-1 of CTLA4.
Helaas is het, zoals bij elke complexe ziekte, moeilijk om de genetische oorzaken te bestuderen. Maar een genetische analyse van tellmeGen gebruiken is tenminste niet complex, en we garanderen dat het geen auto-immuunziekten veroorzaakt of we geven je geld terug.
