Tantos anos a sífilis com a alcunha de doença “grande imitadora”, pela sua variedade de sintomas, para agora ficar relegada a grande imitadora das doenças neurológicas. Vergonha, dor. Porque a doença celíaca tirou-lhe esse título com a mesma compaixão que mostra para com as pessoas que padecem da doença. Nenhuma.
Porque a doença celíaca não é um problema digestivo com o glúten. Não é como uma intolerância à lactose. Não é que beber uma cerveja te possa dar diarreia.
É compreensível que muitas vezes se confunda e se classifique com alergias e intolerâncias alimentares. Tal como elas, ocorre no trato digestivo, é desencadeada por alimentos específicos e tem uma componente hereditária. Sim, as alergias são hereditárias.
A doença celíaca é uma doença sistémica, crónica, com forte predisposição genética por alelos específicos. Uma doença com forte componente genético e hereditário, com efeitos multiorgânicos. A resposta anormal ao glúten pelo sistema imunitário pode originar anticorpos autoimunes que danificam qualquer órgão do corpo. De facto, como a maioria das doenças autoimunes, é 2-3 vezes mais frequente em mulheres do que em homens.
Mas, porquê a sua alcunha? Porque os sintomas que as pessoas relacionam com a doença celíaca são mais uma exceção do que uma regra: má absorção, diarreia, desnutrição. Os problemas digestivos costumam ser leves e/ou intermitentes, muitas vezes associados a sintomas não digestivos que o afetado não relaciona.
A nível digestivo, os sintomas são na realidade um leque de possibilidades, às vezes opostos entre pacientes, como perda de peso nuns e obesidade noutros. Por vezes, o paciente parece assintomático porque se habituou a viver em más condições crónicas, assumindo-as como normais.
Fora do aparelho digestivo, temos: cansaço, dores de cabeça, alterações neurológicas, fraqueza óssea, problemas orais, cutâneos, anemia, ferropenia (níveis baixos de ferro, que podem causar anemia por si mesmos), processos alérgicos… Quase poderíamos acabar primeiro por enumerar os sintomas que a doença celíaca nunca causou.
Imitadora, genética, crónica e mundialmente popular
É uma doença que pode aparecer em qualquer idade, e com uma prevalência de 1-2% da população mundial.
“E isso é muita prevalência, doutor?”
É, é. É a doença alimentar com maior prevalência no Ocidente. Na Europa, pensa-se que existam entre 3,5 e 4,5 milhões de celíacos. E pensa-se que a maioria dos celíacos nem sequer são diagnosticados. Pensa-se que 83% dos afetados por esta doença não o sabem.
“E isso são muitos pacientes não informados corretamente?”
Oh meu deus, muitíssimos. Atualmente, esta doença não pode ser descartada fazendo um único teste. O que se junta ao facto de que, mesmo quando há diagnóstico, essa pessoa passou anos a conviver com a patologia e a ir de médico em médico, incluindo especialistas, com o consequente gasto de tempo e dinheiro.
Além disso, tem uma distribuição muito universal e homogénea, pelo que há muito poucas características que ajudem a delimitar a predisposição. Em quase todas as partes do mundo, descreveu-se uma presença da patologia semelhante.
Felizmente, o tratamento é simples e ao alcance de todos (em teoria): seguir uma dieta completamente livre de glúten para o resto da vida. Eu disse simples, não agradável. Dizes ao meu pai que ele não pode voltar a comer pão e ele pede-te a eutanásia diretamente. E quanto mais cedo se começar a dieta, melhor, para recuperar o organismo dos danos causados durante a época de ingestão de glúten.
Um problema é esse parêntesis que diz “em teoria”. Na prática, essa dieta é mais complicada do que fazer jejum intermitente a trabalhar numa padaria. E não porque as pessoas decidam que se sentem bem e querem provar esses novos cereais em forma de unicórnio e com extra de trigo, embora pessoas assim também existam. Os afetados costumam continuar a ingerir doses muito baixas de glúten de forma inadvertida, sobretudo por contaminações cruzadas. Pode haver contaminações na preparação de alimentos, ou o consumo de produtos com glúten que o afetado desconhece que o contêm, como alguns medicamentos. Comer fora de casa é um desporto de risco para estas pessoas.
Adaptar a tua dieta, de forma rápida, a estas novas condições não se destaca propriamente pela sua simplicidade. Nesta situação, falar com profissionais e realizar um teste nutrigenético e análise do metabolismo pode facilitar o processo.
O que causa esta doença genética primordial?
Muito primordial, porque há descrições da doença que têm 2.000 anos. É uma combinação de três fatores: predisposição genética, glúten + fatores adicionais e a resposta do sistema imunitário. Embora, na verdade, o vilão da história não seja o glúten, mas as gliadinas. As gliadinas são a fração solúvel em álcool que o glúten possui, e nelas encontram-se a maioria dos produtos tóxicos.
E estas moléculas são bastante marotas. Para começar, são resistentes à degradação do aparelho digestivo, pelo que chegam ao intestino em plenas capacidades. Para continuar, uma dessas capacidades é aumentar a permeabilidade do intestino, o que torna mais fácil penetrarem a barreira intestinal. Para terminar, chegam à submucosa e desencadeiam um processo inflamatório mediado por linfócitos CD4+. São conhecidos como linfócitos T4, linfócitos T auxiliares, embora aqui auxiliem na tua morte.
O sistema imunitário inato também participa do processo. Os enterócitos, as células epiteliais do intestino, libertam moléculas que atraem linfócitos para a zona. Em troca de os atraírem, nos casos graves são recompensados com a morte às mãos de células NK. No entanto, na maioria dos casos a inflamação é leve e não se encontram anticorpos específicos no sangue, o que a torna “invisível”.
De facto, a enorme variedade de sintomas que mencionámos previamente é causada por:
- Os danos no intestino dificultam a absorção de nutrientes indispensáveis, cuja carência se reflete em falhas em diferentes órgãos e tecidos.
- A atividade autoimune.
Aproveita-se precisamente a atividade do sistema imunitário para tentar fazer um diagnóstico. Realizando uma análise ao sangue, procuram-se anticorpos contra o glúten que sirvam de marcadores serológicos. O frequente, pela sua relação simplicidade/velocidade/preço, é o anticorpo antitransglutaminase tecidular do tipo 2. No entanto, a sua ausência não elimina a possibilidade da presença da patologia. Simplesmente, é o melhor método a usar primeiro.
Realizam-se outras análises mais completas, marcadores genéticos de doença celíaca e biópsias duodenais. As biópsias são o teste de referência e de maior importância. Tirar um bocado da parte superior do intestino dá muita informação. Como esta doença decidiu que ser complicada lhe dá um imenso prazer, os danos no tecido não são uniformes, mas de forma irregular, pelo que se recomenda a recolha de várias amostras.
Quando tudo falha, a técnica final de diagnóstico é que a pessoa faça uma dieta isenta de glúten durante 6-12 meses. Ao longo do tempo faz-se um acompanhamento; se melhorar, o glúten era o responsável pelos danos.
Os genes são tão responsáveis como o glúten
A doença celíaca é uma patologia onde a genética tem uma forte participação. Podemos ver isso no facto de haver uma hereditariedade de 87%, embora o modo de herança não seja bem conhecido. Em caso de dúvida: sim, a doença celíaca é considerada uma doença hereditária.
Os mais estudados e relacionados na doença celíaca são os haplótipos (conjunto de genes) HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Os genes do sistema HLA costumam ser transmitidos juntos, e encarregam-se do reconhecimento e diferenciação entre as moléculas próprias e as alheias. Sem eles, a resposta imunitária do organismo seria quase impossível. São, por exemplo, as responsáveis pela rejeição de transplantes entre indivíduos diferentes. Cada bloco de genes HLA, que normalmente vão em pacote, é um haplótipo.
Pois bem, o haplótipo HLA-DQ2 encontra-se em 90% dos celíacos. É preciso acrescentar que é um caso em que A costuma implicar B, mas não B costuma implicar A. De todos os portadores do haplótipo HLA-DQ2, apenas 2-5% são celíacos.
O haplótipo HLA-DQ8 encontra-se em 5% dos celíacos. Outros genes e haplótipos do pacote HLA viram-se relacionados com outras doenças do sistema imunitário, como a diabetes tipo I. A importância de ambos é a sua utilização aproveitando o seu alto valor preditivo negativo. É muito provável que uma pessoa que tenha a doença também apresente esses haplótipos específicos.
Calculou-se que ter uma das duas cópias causa um risco de 3% de sofrer da doença, e de 10% no caso de ambas as cópias serem estes alelos. Dado que os HLA são combinações de genes, uma pessoa pode ter um desses haplótipos sem que os seus pais os possuíssem. E não são precisas mutações para isso!
Sabe-se que, fora do HLA, há outros genes envolvidos na suscetibilidade. Isto comprovou-se em estudos comparativos entre gémeos e irmãos com HLA idêntico.
Por exemplo, a região IL2-IL21 do genoma humano, uma zona do cromossoma 4 com genes que participam no sistema imunitário, pode estar envolvida na doença celíaca. Se formos a genes específicos, candidatos a participar na patologia são os genes MYO9B, ICAM-1 ou CTLA4.
Infelizmente, como boa doença complexa, é difícil estudar as causas genéticas. Pelo menos usar uma análise genética da tellmeGen não é complexo, e garantimos que não produz doenças autoimunes ou devolvemos-te o dinheiro.
