Nie możemy mówić o raku piersi bez wyjaśnienia najpierw, czym jest rak. Cóż, możemy, ale byłoby to mylące. Rak to wszystkie te choroby, w których nieprawidłowe komórki tracą kontrolę nad swoim podziałem i są zdolne do inwazji na inne tkanki. Ostateczną przyczyną zawsze jest zmiana w DNA komórki.
Rak piersi jest najczęstszym i powodującym najwięcej zgonów nowotworem u kobiet. Tylko w Stanach Zjednoczonych w 2017 roku zarejestrowano 250 000 nowych przypadków raka piersi i oczekuje się, że 12% kobiet w tym kraju zostanie zdiagnozowanych na tę chorobę w ciągu swojego życia.
Jest to patologia prawie wyłącznie kobieca, chociaż około 1% pacjentów to mężczyźni. Mniej niż 0,2% zgonów związanych z rakiem u mężczyzn jest spowodowanych przez ten nowotwór. W 2018 roku w Stanach Zjednoczonych odnotowano 2550 nowych przypadków u mężczyzn, a zmarło 480 osób. Z genetycznego punktu widzenia praktycznie nie ma różnic między rakami piersi występującymi u obu płci.
Jednak właśnie ze względu na niską zachorowalność u mężczyzn, kiedy diagnozuje się u nich raka piersi, znajduje się on w bardziej zaawansowanym stadium i ma gorsze rokowanie niż u kobiet. Ogólnie przeżywalność mężczyzn z tym rakiem jest znacznie niższa niż kobiet. A to dlatego, że mimo iż w ostatnich latach zachorowalność znacznie wzrosła i szacuje się, że zachoruje 1 na 8 kobiet, rak piersi ma jedno z najlepszych rokowań, ze wskaźnikiem 5-letniego przeżycia wynoszącym 90%. Wynika to głównie z poprawy programów wczesnego wykrywania i stosowania skutecznych terapii. 62% raków piersi jest diagnozowanych, gdy są one jeszcze ograniczone do piersi. Kolejne 31% rozprzestrzeniło się do pobliskich węzłów chłonnych, a tylko 6% z nich znajduje się w stadium przerzutów. Obecność zajętych węzłów chłonnych niekoniecznie determinuje ciężkość choroby. Pierwsze kroki to określenie wielkości guza, inwazji na pobliskie węzły i czy istnieją przerzuty.
Nie wszystkie raki są takie same
Chociaż rak piersi jest heterogenny, klasyfikuje się go w trzech podgrupach, w zależności od obecności lub braku markerów molekularnych dla receptorów estrogenowych/progesteronowych (które są hormonami) oraz receptora 2 ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu (ERBB2, aby skrócić tak długą nazwę). Jest to prosta i tania klasyfikacja, która została zaakceptowana przez większość ekspertów.
-
Pozytywny tylko dla receptorów hormonalnych (70% pacjentów). Zazwyczaj wynika z receptora estrogenowego alfa, receptora, który reaguje na hormony i aktywuje kaskadę wzrostu onkogennego w komórkach nowotworowych. Jest powszechny u kobiet przed menopauzą. Przeżywalność 5 lat po diagnozie wynosi 94%. U mężczyzn jest to również najczęstsza postać choroby.
-
Pozytywny tylko dla ERBB2 (15/20% pacjentów). Odpowiedzialny gen koduje białko transbłonowe, które ulega nadekspresji. Przeżywalność pacjentów po 5 latach wynosi 99%.
-
Negatywny dla obu markerów molekularnych (15% pacjentów). Nazywany również potrójnie ujemnym, to te, które mają najmniej poznaną patofizjologię. Ma największe prawdopodobieństwo nawrotu, co powoduje, że ma najniższą przeżywalność po 5 latach, wynoszącą 85%.
Czy ta klasyfikacja jest bardzo ważna? Bardzo. W terapii i w rokowaniach. Kiedy rak nie dał przerzutów, podgrupa, do której należy, warunkuje stosowane leczenie. Jeśli są pozytywne dla hormonów, zazwyczaj są leczone tylko terapią endokrynną. Pozytywne dla ERBB2 otrzymują chemioterapię z inną terapią uzupełniającą skupioną na hamowaniu ERBB2. Wreszcie, potrójnie ujemne są leczone wyłącznie chemioterapią, chociaż czasami do pakietu dodaje się bewacyzumab, przeciwciało przeciwko naczyniowo-śródbłonkowemu czynnikowi wzrostu (ten czynnik wzrostu to białko, którego działanie sprzyja komórkom nowotworowym, więc należy je kontrolować). Wykonuje się również operację w celu ich usunięcia. Jeśli są przerzuty, sytuacja staje się znacznie bardziej dramatyczna. Średnia długość życia z przerzutami w przypadku potrójnie ujemnego wynosi 1 rok, a w pozostałych dwóch podgrupach 5 lat. Leczenie poprawia jakość i długość życia pacjenta, ale obecnie potwierdzone wyleczenie raka piersi, który dał przerzuty, uważa się za prawie niemożliwe. Stąd znaczenie wczesnego rozpoznania. Za każdą diagnozą kryje się nie tylko sytuacja chorobowa, ale także moment bezbronności ekonomicznej i społecznej. W śmiertelności z powodu raka cztery główne czynniki ryzyka to cechy guza, jednoczesne występowanie innych chorób, leczenie i wreszcie sytuacja ekonomiczna ofiary.
Wczesne wykrywanie raka piersi, kluczowe
Od 1980 roku do chwili obecnej wskaźnik śmiertelności spadł o 40%, głównie dzięki programom wczesnego wykrywania. Profilaktyka raka piersi jest niezbędna. Najbardziej rozpowszechnioną techniką diagnostyczną jest okresowa mammografia u kobiet bezobjawowych, u których można wykryć obecność guzków we wczesnych fazach, gdzie wskaźnik wyleczeń wynosi około 100%. Większość przypadków raka piersi wykrywa się po 50. roku życia, dlatego okresowe mammografie zazwyczaj rozważa się u kobiet powyżej 40. roku życia. Jednak prawie 20% przypadków występuje u młodych kobiet, u których prawidłowe samobadanie piersi może pozwolić na wczesne wykrycie guzków nowotworowych. Po wykryciu istnieje szereg testów predykcyjnych, aby lepiej zrozumieć każdy przypadek osobisty. Na przykład test Oncotype DX stosuje się głównie w przypadkach raka pozytywnego dla hormonów i negatywnego dla ERBB2, w celu personalizacji chemioterapii, i bada on ekspresję 21 genów. MammaPrint to kolejny test oceniający ekspresję 70 genów. Tutaj jednak wchodzimy w czwarty czynnik śmiertelności: ich ceny, w niektórych krajach zaporowe. Należy również pamiętać, że ryzyko u każdej osoby jest inne. Najważniejszymi czynnikami ryzyka są płeć (bycie kobietą) i wiek, zidentyfikowano też inne czynniki mogące zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi, takie jak otyłość, spożywanie alkoholu i tytoniu, historia rozrodcza czy występowanie historii rodzinnej. Jednak większość przypadków to przypadki sporadyczne bez istnienia bezpośrednio powiązanego czynnika.
Jaką rolę odgrywa genetyka w raku piersi?
Od 5 do 10% przypadków uważa się za dziedziczne i są one konsekwencją głównie obecności mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. W tych przypadkach obecność tych wariantów genetycznych może postępować zgodnie z wzorcem dziedziczenia autosomalnego dominującego, dlatego często zdarza się, że dotkniętych jest kilku członków rodziny, nawet w młodszym wieku. Geny BRCA1 i BCRA2 to geny supresorowe nowotworów, które naprawiają uszkodzone DNA. Około 5% pacjentów z rakiem piersi jest nosicielami mutacji w jednym z tych dwóch genów. Jak wspomnieliśmy wcześniej, geny ERBB2 i ESR1 (gen kodujący receptor estrogenowy) również zaobserwowano u pacjentów dotkniętych tą chorobą. Mutacje genetyczne mogą być predyktorami odpowiedzi jednostki na różne terapie. U mężczyzn BRCA1 i BCRA2 również są zmutowane u wielu pacjentów, chociaż niektóre badania wykazały, że dwoma najczęściej zmutowanymi genami u mężczyzn są PIK3CA i GATA3. Gen CYP17 został zaproponowany u mężczyzn jako czynnik ryzyka zarówno raka piersi, jak i prostaty. Ponadto, choć znacznie rzadziej, istnieją zespoły o podłożu genetycznym zwiększające predyspozycję do raka piersi, takie jak Zespół Li-Fraumeni czy zespół Cowdena. U mężczyzn zespół Klinefeltera (obecność u nich dodatkowego chromosomu X, czyli XXY zamiast XY) zwiększa ryzyko nawet 50-krotnie w porównaniu z mężczyznami XY. Chociaż głównymi radami w próbie zapobiegania wystąpieniu jakiegokolwiek rodzaju raka jest prowadzenie zdrowego stylu życia i unikanie spożywania substancji toksycznych, takich jak alkohol i tytoń, poznanie naszej genetyki i identyfikacja obecności ewentualnych powiązanych wariantów może pomóc w lepszym wczesnym wykrywaniu i lepszym rokowaniu. Dlatego stosowanie testów genetycznych, które dodają badania genetyczne w kierunku wykrywania raka piersi, takich jak analiza genetyczna Advanced od tellmeGen, w których uwzględnia się analizę wielu mutacji związanych z rakiem piersi, może nam ogromnie pomóc w poznaniu naszego ryzyka genetycznego zachorowania na tę chorobę i stanowią bardzo skuteczne narzędzie w jej profilaktyce.
